martes, 25 de enero de 2011

DESPIERTO



"La gente muere. Quizás creas que puedes controlar cuando, dónde o cómo ocurre. Pero no puedes. Cuando llega tu hora, ha llegado. Y nadie puede hacer nada para evitarlo..."

Dr. Jack Harper (Terrence Howard) en "Despierto"


Durante mi doctorado, permanecí 4 años como médico asistente voluntario en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Clínico Universitario, en Santiago de Compostela. La primera información sobre la percepción intraoperatoria me la proporcionó un veterano anestesista que había vivido personalmente varias situaciones de este tipo a lo largo de su carrera profesional. Concretamente, al despertar de la anestesia, una paciente sometida a una cesárea le había contado con todo lujo de detalles la conversación mantenida entre los cirujanos que terminaban de operarla...

Uno de los temores más frecuentes referidos por los pacientes a la hora de tener que someterse a una intervención quirúrgica con anestesia general es el miedo a no despertar, especialmente si además tamaño desasosiego llevase implícita una parálisis que mantuviese plenamente despierta la consciencia en una especie de pavoroso estado catatónico. Parece una cuestión fantástica, una leyenda urbana... Pero veamos que hay de cierto en todo esto.

Un apunte cinéfilo. Dicen que al director y guionista de "Despierto" (Joby Harold, 2007) le llegó la inspiración para este film mientras sufría un lancinante cólico nefrítico

Aunque nos encontramos ante una obra que a buen seguro no pasará a los anales de la historia del cine, sí tenemos que reconocer su originalidad respecto a dos cuestiones:
  • plantear como nudo central de la trama esa extraña e infrecuente situación conocida como percepción intraoperatoria o anestesia consciente,
  • convertir al espectador en el protagonista de un thriller psicológico, haciéndole participar en clave de primera persona en esta agobiante tesitura.
Para reforzar el impacto publicitario de este film, y de paso asegurarse el éxito en taquilla, los productores contrataron a dos prometedoras estrellas. Aunque inicialmente pensaron en Jared Leto para el papel protagonista del enfermizo millonario Clayton Beresford Jr, finalmente eligieron a Hayden Christensen, un joven actor que había alcanzado una enorme popularidad al interpretar a Anakin Skywalker en dos de las secuelas de "La guerra de las galaxias""El ataque de los clones" (George Lucas, 2002) y "La venganza de los sith" (George Lucas, 2005). La atractiva Jessica Alba sería Samantha (Sam) Lockwood, el personaje sexy, muy atractivo y taimado convertido en el contrapunto ideal de tan pusilánime galán.


Hayden Christensen y Jesicca Alba en "Despierto"


La intriga comienza con una voz en off, la del Dr. Jack Harper (Terrence Howard), un cirujano cardíaco graduado en la prestigiosa Universidad Johns Hopkinsnos cuenta cómo perdió la vida en el quirófano su amigo Clay Beresford, al no conseguir superar una compleja intervención de trasplante cardíaco.

El célebre Dr. Jonathan Neyer (Arliss Howard), cirujano de famosos y presidentes, amigo personal de Lilith Beresford (Lena Olin), la madre de Clay, nos informa sobre la enfermedad del protagonista, una cardiopatía de etiología indeterminada que nosotros pensamos inicialmente que bien podría tratarse de una cardiomiopatía idiopática; todo este cuadro se encontraría agravado por una cardiopatía isquémica, puesto que Clay y el Dr. Jack Harper se conocieron y trabaron amistad cuando éste último trató al millonario después de sufrir un infarto de miocardio, mediante un triple by-pass.


Lena Olin es Lilith Beresford

Por el Dr. Neyer conocemos también un dato muy importante en el desenlace de la película: la madre y el hijo tienen en común el grupo sanguíneo 0 Negativo. Por esta circunstancia tan particular, Clay llevaría en lista de espera un año, aguardando la aparición de un donante... Recordemos que la tan necesaria compatibilidad total del sistema HLA sólo se da en el 25% de los familiares directos del receptor...

Finalmente, a pesar de las recomendaciones del Dr. Neyer y de la insistencia de su propia madre, Clay será operado por el Dr. Harper y su equipo en el Hospital Bellevue, de Manhattan...



ESTADO DE ALERTA CONSCIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL.

Existe un espléndido folleto informativo que ha visto la luz gracias a los esfuerzos conjuntos de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y la American Association of Nurse Anestesists (AANA)


Me ha servido como documento de consulta para valorar el tipo de tratamiento médico - científico que recibe este particular estado en "Despierto".

En primer lugar, dejar claro que la percepción intraoperatoria es una circunstancia excepcional pero no improbable. Los créditos iniciales contienen un error de bulto, pues nos advierten que cada año en EEUU 21 millones de personas reciben anestesia general; de todos ellos, aproximadamente unos 30000 sujetos pueden padecer este problema. Los datos reales sobre la frecuencia de este trastorno señalan 1 de cada 14000 pacientes de alto riesgo y 1 de cada 42000 en el resto. Por exagerar, un punto negativo para la película.

A pesar de todo, se encuentran en marcha diversas investigaciones para mejorar las técnicas que permitan evitar este problema, como por ejemplo la monitorización de la ondas cerebrales. Sin embargo, en un ejercicio de honradez profesional que los honra, los responsables de la ASA y la AANA reconocen que en la actualidad ninguna de estas técnicas es perfecta. Un tanto a favor de la película.

Otro dato positivo en este film se debe al planteamiento de un caso bien documentado, pues son más frecuentes los estados de alerta en cirugías de alto riesgo (intervenciones urgentes, cardíacas y cesáreas).

En segundo lugar, antes de cualquier operación programada, el servicio de anestesia y reanimación normalmente revisa a fondo el historial clínico del enfermo, patologías y tratamientos, valora el riesgo quirúrgico, descarta posibles alergias farmacológicas, solicita analíticas, electrocardiogramas y radiografías, incluso se entrevista con el propio paciente. Todas estas precauciones se intensifican ante un caso de trasplante cardíaco


Aunque todo este procedimiento preparatorio quedaría implícito en el desarrollo de esta película, el inesperado cambio de anestesista por el Dr. Larry Lupin (Christopher McDonaldin extremis, y procedente de otro hospital, le restaría demasiada credibilidad. Anotamos aquí un nuevo borrón en este expediente cinematográfico.

En tercer lugar, mientras se desarrolla la intervención de Clay, el quirófano parece más bien el hall de unos grandes almacenes, con el personal entrando y saliendo de la sala sin control de ningún tipo. Completan el siniestro equipo del Dr. Harper su ayudante, el Dr. Puttnam (Fisher Stevens) y la enfermera instrumentalista Penny Carver (Georgina Chapman). Con tanto movimiento, la tan imprescindible asepsia brillaría por su ausencia. Esta situación resulta completamente irreal. Otro punto menos para el film.


Terrence Howard es Jack Harper

En cuarto lugar, mientras operan a Clay, a su esposa Sam se le caen del bolso varios botes con la medicación del paciente. Se trata de un betabloqueante de marca Levatol (penbutolol), un inhibidor de la ECA (enalapril) y digoxina. Los 3 fármacos son habituales en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca. En este aspecto, un tanto a favor del film.


En quinto lugar, detectamos otro error garrafal. El Dr. Harper comienza a preparar el campo operatorio antes de que el cirujano haya convenientemente intubado a Clay. Normalmente, primero se seda al paciente, al que inmediatamente se le administra la anestesia y se le intuba. Recordemos que los sedantes e hipnóticos pueden incrementar la susceptibilidad de algunos pacientes a la hora de padecer alucinaciones, provocados por estímulos sensoriales tales como el ruido, la luz o la sensación de frialdad provocada al aplicar el desinfectante sobre la piel. 

En sexto lugar, para cargarse a Clay, Harper y sus secuaces emplean una inyección intracardíaca de adriamicina. Este fármaco ejerce su toxicidad sobre el miocardio, produciendo una miocardiopatía inespecífica, pues se forman vacuolas en las células miocárdicas y se dilatan las mitocondrias. De esta manera, el deterioro de la contractilidad puede resultar paulatino y progresivo. Clay depositaba su plena confianza en Samantha, hasta tal punto de que era ella la encargada de suministrarle toda la medicación para tratar su afección cardíaca. Descubrimos como poco a poco lo había estado envenenando con adriamicina.


Otro de los fármacos nombrados en este film es la milrinona, que inhibe la fosfodiesterasa III, aumentando las concentraciones intracelulares de AMPc y de calcio para mejorar la contractilidad miocárdica, gracias a sus potentes efectos inotrópicos y cronotópicos positivos. Se suele emplear en casos de insuficiencia cardíaca terminal o en pacientes programados para cirugía cardíaca. Un nuevo elogio para el servicio de documentación de este film.


Para finalizar, en "Ciencia vs Ficción", uno de los blogs que recomendamos encarecidamente desde esta bitácora, existe una reveladora entrada que complementa la crítica de esta película:


1 comentario:

En Vida Real dijo...

Yo ví esa película, fue impresionante. Por otro lado mi querido doctor. En el aspecto espiritual, hay quienes plantean que incluso, después de muerto, quizás horas de la muerte, el cuerpo no debe ser sometido a autopsia, ni tampoco ser cremado. Pues, se cree que el ser aun se mantiene consciente de su estado inerte, que aun su espíritu se mantiene atado a ese cuerpo cárnico. Ese sería un buen tema para una película. Por supuesto me gustaría escribir el texto de la historia. Saludos desde Panamá, espero que me siga a mi blog. ;)