domingo, 16 de junio de 2013

DESPERTARES


- ¿Qué debe sentir esa gente? ¿En qué pensarán?...
- ¡No piensan! El virus también destruyó sus facultades superiores.
- ¿Está usted seguro?
- Si...
- ¿Por qué?
- Porque la alternativa sería impensable...

Diálogo entre el Dr. Sayer (Robin Williams) y el Dr. Ingham (Max Von Sydow) en "Despertares".

Disfrutando de una de las últimas tardes de mayo, una de las primeras cálidas de la actual primavera, releyendo las páginas de "El alma está en el cerebro" (Eduardo Punset, 2009), en el balneario de Laias (Ourense) recuperé el recuerdo de "Despertares" (Penny Marshall, 1990). 

La identificación de la patología del encéfalo (en sus vertientes neurológica y psiquiátrica) con las enfermedades del alma, despertó mi interés por una película que, lo confieso, en su día pasó para mí casi inadvertida.

El guión del laureado Steven Zaillian está basado en el libro homónimo del prestigioso neurólogo Oliver Sacks, donde narra su experiencia terapéutica con un grupo de pacientes afectados de encefalitis letárgica.


Dr. Oliver Sacks

Esta película, en la que inicialmente estuvo interesado el mismísimo Steven Spielberg, cuenta como reclamo y mérito adicionales con la presencia de dos colosales actores norteamericanos contemporáneos: Robert de Niro, en el papel de Leonard Lowe, y Robin Williams, que se enfunda el personaje del Dr. Malcom Sayer. No ha sido ésta la primera vez que De Niro interpreta a un enfermo, como por ejemplo aquel irascible capo de la Mafia llamado Paul Vitti en "Una terapia peligrosa" (Harold Ramis, 1999), si bien el análisis de la amplia lista de personajes más o menos patológicos a los que ha dado vida a lo largo de su extensa y exitosa carrera, daría para escribir varias tesis doctorales y tratados especializados.


Paul Vitti (Robert de Niro) en la consulta del psiquiatra Dr. Sobol (Billy Cristal)

Tampoco el Dr. Sayer (alter ego del propio Dr. Sacks en este film) fue el primer médico encarnado por Robin Williams. Todos recordamos su interpretación del iconoclasta Dr. Hunter "Patch" Adams en "Patch Adams" (Tom Shadyac, 1998), película de la que en su día nos ocupamos en este mismo blog, o el atolondrado ginecólogo ruso, el Dr. Kosevich, de "Nueve meses" (Chris Columbus, 1995).


Robin Williams es el Dr. "Patch" Adams...


Y también el Dr. Kosevich...

"Despertares" es una película muy útil para enseñar medicina. Aprovechando las investigaciones realizadas con la L-dopa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y de otros trastornos neurológicos similares, como los presentados por varios supervivientes de la epidemia de encefalitis letárgica internados en el Hospital Bainbridge para enfermos crónicos, su mayor valor está centrado en la descripción de la relación entre médico y paciente.

CINEFILIA

En la realidad, el ficticio hospital donde el Sr. Sayer trataba a sus pacientes es Kingsboro Psychiatric Center de Brooklyn.


Destacamos aquí nuestro orgullo patrio porque varias escenas de esta película fueron filmadas en los salones de la antigua Casa de Galicia en Queens, ahora sede de la Brasilian Missionary Church, en Long Island

Como anécdota cinéfila nos gustaría destacar que una anterior localización de la Casa de Galicia, en el East Village de Manhattan, sirvió como escenario para el rodaje de la mítica "Toro Salvaje" (Martin Scorsese, 1980), protagonizada también por Robert de Niro... En sus bajos funcionó el club The Ritz y la mismísima RCA Victor instaló allí un estudio de grabación entre 1953 y 1968. También albergó el mítico Webster Hall...




LA EPIDEMIA DE ENCEFALITIS LETARGICA

La película comienza con la escena de unos niños jugando bajo los pilares del puente de Manhattan (Nueva York) en los años 30. Uno de ellos es el joven Leonard Lowe (Anthony J. Nici). Observamos cómo empieza a padecer los primeros síntomas, temblor y espasticidad, que afectan en primer lugar a su mano derecha. En las siguientes secuencias, ya con el chico en la escuela, intuimos cómo su patología va avanzando progresivamente...

Entre 1917 y 1928, varios millones de personas fallecieron como consecuencia de la epidemia de encefalitis letárgica, una forma de presentación atípica, que dejó a los supervivientes en un estado más o menos profundo de estupor e inconsciencia.



La primera descripción de esta enfermedad fue debida al psiquiatra rumano Constantin Von Economo (1876 - 1931) en 1917. Desde entonces, no se han constatado brotes epidémicos posteriores, aunque continúan dándose casos aislados de esta patología.

La etiología de esta enfermedad continúa siendo motivo de debate. Para algunos investigadores se trataría de un trastorno autoinmune desencadenado por una faringitis estreptocócica en la que la bacteria común del grupo A hubiera experimentado alguna mutación. De esta manera, el sistema inmunitario hiperestimulado atacaría las estructuras nerviosas del propio individuo, provocando especialmente la inflamación del cerebro medio y de los ganglios basales.


Estampa clásica de un paciente con encefalitis letárgica

La traducción clínica incluiría trastornos del sueño, debilidad muscular, a veces acompañada de mialgias agudas, cefalea, letargo, fiebre elevada, confusión, alucinaciones y alteraciones de la conducta, diplopia, dolor de garganta, retraso en la respuesta física y mental, movimientos corporales extravagantes y parkinsonismo, con un aumento excepcional del temblor y los movimientos de las extremidades superiores, la cara y los ojos. Algunos pacientes pueden permanecer en coma durante meses, e incluso años.


En esta película, el trabajo de Robert de Niro evidenciando la mayoría de estos síntomas resulta excepcional, aportando credibilidad a una interpretación que se aparta de la sobreactuación y de sus tics más socorridos y clásicos. Como es habitual en el método este actor, durante las semanas previas al rodaje, estuvo estudiando directamente cómo se desenvolvían cotidianamente este tipo de pacientes.

En 1969, el Dr. Sayer consigue un empleo como neurólogo en un hospital de enfermos crónicos del Bronx neoyorquino. En sus salas y pasillos comunes, sin ningún tipo de excepción, se entremezclan los pacientes de varias y diversas patologías psiquiátricas y neurológicas. 

En esa misma época, la situación de este tipo de instituciones en los EEUU había sido magistralmente retratada en "Alguien voló sobre el nido del cuco" (Milos Forman, 1975)...



La inolvidable pandilla de Randle C. McMurphy (Jack Nicholson)

Pero, fuera de la viejas ventanas del hospital (que se atascan siempre antes de abrirse) la vida continúa. El Dr. Sayer, al igual que el verdadero Dr. Sacks, es un apasionado de la música (y de la botánica). Los beneficios de la musicoterapia para este tipo de pacientes crónicos representan otra interesante reflexión de esta película.

La primera paciente, esa aparentemente estatua humana explorada por el Dr. Sayer en el hospital, es Lucy Fishman (Alice DrummondEn un gesto enternecedor, el médico limpia con su corbata las gafas de una enferma de la que ni siquiera sabe si puede ver. Con una vieja máquina de escribir Royal escribió su diagnóstico: demencia de origen desconocido.




El Dr. Sacks con una paciente afectada por encefalitis letárgica

Por casualidad, como tantas veces ha ocurrido en medicina y en la ciencia en general, Sayer descubre que el estupor y la parálisis de Lucy son aparentes, pues es capaz de mover sus brazos y sus manos para evitar, por ejemplo, que sus gafas se caigan al suelo o para atrapar una pelota de beisbol lanzada por el médico.

Poco a poco, el Dr. Sayer va descubriendo en el hospital más pacientes con una afectación idéntica a la de Lucy. Todos son capaces de abandonar su evidente letargo para evitar que un bolígrafo caiga al suelo o para atrapar en el aire las pelotas de beisbol. También se percata de que Lucy es capaz de levantarse sin ayuda de su silla de ruedas y desplazarse por la sala, deteniéndose únicamente ante lo que ella interpreta como obstáculos, sean éstos reales (una mesa, una silla...) o ficticios (la ausencia del clásico dibujo ajedrezado de las baldosas del suelo).




Karl Popper (1902 - 1994)

La observación clínica, habilidad tan necesaria para un buen médico, va desvelando al Dr. Sayer los ignotos secretos de la patología de sus pacientes, a  base de ensayos y errores, verificando sus análisis al más puro estilo popperiano.

Progresivamente, y con la inestimable ayuda de la enfermera Eleanor Costello (Julie Kavner), el Dr. Sayer irá revisando los historiales clínicos de aquellos pacientes ingresados con cuadros similares al de Lucy, las estatuas humanas, incluyendo a Leonard Lowe. Los diagnósticos del ingreso resultan de lo más variopinto: esquizofrenia, histeria, impedimento nervioso..., pero todos ellos con el apellido "atípico"... La evolución de la enfermedad se basa en la inmutabilidad, incluso tras décadas de seguimiento médico...



Julie Kavner es la enfermera Costello

Como tantas otras veces ha ocurrido en la vida real y en la ficción, mientras el Dr. Sayer dormitaba placidamente en el sofá abrazado a una recopilación del "Journal of Laboratory and Clinical Medicine" de 1969, se le viene a la cabeza una idea: ¿qué tendrían en común las historias clínicas de Lucy, Leonard y todos los demás pacientes afectados por tal infausto anquilosamiento? Así descubre su nexo epidemiológico común, pues todos habían padecido encefalitis letárgica.

Este descubrimiento le lleva a otro médico, ya jubilado, que en la década de los años 20 había descrito el llamado síndrome postencefalítico en los supervivientes de aquella epidemia. El Dr. Peter Ingham (Max von Sydow) le muestra las filmaciones de la época, en las que se evidencian los estragos neurológicos de la enfermedad. 




Max von Sydow es el Dr. Ingham

Este veterano especialista opina que el daño encefálico causado por el agente causal de la encefalitis (él piensa que se trataba de un virus) también habría provocado el estado vegetativo de estos pacientes. Al contrario, el Dr. Sayer estaba firmemente convencido de que los enfermos conservan su consciencia, empeñándose en descubrir cómo podría comunicarse con ellos.

EL CASO DE LEONARD LOWE



El Dr. Sayer visita la casa de Leonard. La Sra. Lowe (Ruth Nelson), le cuenta cómo se iniciaron los síntomas cuando su hijo tenía apenas 11 años. Un temblor progresivo en las manos le obligaría incluso a abandonar los estudios primarios. A partir de entonces, 9 años de estupor paulatino e intermitente desembocaron en el definitivo letargo. En todo ese tiempo, lo único que podía hacer era leer...

El Dr. Sayer decide explorar el cerebro de Leonard, con las técnicas diagnósticas de la época: electroencefalograma y potenciales evocados con estímulos lumínicos... Descubre que existe una respuesta cerebral en los registros provocadas al escuchar el paciente su propio nombre.

Alcanzamos las escenas más divertidas de la película cuando el médico y sus ayudantes se sorprenden observando cómo los pacientes responden a diferentes piezas musicales: desde el duo "O soave fanciulla" de "La Boheme" de Puccini, pasando por clásicos del swing, hasta la incendiaria "Purple Haze" de Jimi Hendrix.



En otra escena observamos como Frank (George Martin), otro de los pacientes afectados, se concentra viendo una televisión en la que las imágenes oscilan y no se mantienen fijas. Si el defecto se corrige, el programa deja de interesarle. Frank también responde al contacto humano, que estimula el despertar de su letargo.

Retomando a Leonard, el Dr. Sayer descubre que un simple tablero güija, instrumento de connotaciones cinematográficas casi siempre terroríficas, es el método ideal para comunicarse con su paciente. Lector impenitente durante tantos años de enfermedad, Leonard revela una especial sensibilidad por el poema "La pantera" de Rainer María Rilke:


En el Jardín des Plantes de París
sus ojos están tan cansados
de ver pasar los barrotes, que ya nada retienen.
Le parece que hubiera mil barrotes
y tras lo mil barrotes ya no hubiera mundo.

El blando andar de su pies fuertes y elásticos
que van trazando un círculo minúsculo,
es como una danza de fuerza en torno a un centro
en el que una gran voluntad se alza embotada.

Sólo a veces el telón de la pupilas
se levanta en silencio. Y entra una imagen
cruza la tensa calma de sus miembros
y al llegar al corazón deja de ser.

Una bellísima metáfora que refleja a la perfección esa suerte de síndrome del cautiverio padecido por Leonard, tal y como aquel infausto protagonista de "La escafandra y la mariposa" (Julian Schnabel, 2007), atrapado entre los mil barrotes de una jaula letárgica y patológica.

Sayer disfruta leyendo a Rilke en uno de sus lugares favoritos, el Enid A. Haupt Conservatory del Jardín Botánico de Nueva York, preciosa estructura arquitectónica acristalada victoriana popularizada también en el film "La Edad de la Inocencia" (Martin Scorsese, 1993)



LA L-DOPA...

La levodopa, descubierta por el farmacólogo alemán Peter Holtz en 1938, es el precursor metabólico de la dopamina. Su síntesis ha permitido conseguir hasta ahora el tratamiento más eficaz de la enfermedad de Parkinson porque, a diferencia del neurotransmisor, la L-dopa es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica.



Dr. Peter Holtz (1902 - 1970)

Fue incorporada al tratamiento de la enfermedad de Parkinson en 1961. Su respuesta fue impactante y la mejoría clínica de los pacientes así tratados muy notoria.

El Dr. Sayer acude a una conferencia impartida por un químico (Peter Stormare), sobre el uso clínico de este medicamento en neurología. Nuestro protagonista piensa que el letargo de sus pacientes puede ser un temblor parkinsoniano generalizado llevado a su máximo paroxismo, hasta el punto de simular una parálisis estuporosa en dichos enfermos. Consecuentemente, la administración de levodopa debería corregir estos síntomas.

Comienza entonces su batalla personal con el Dr. Kaufman (John Heard) para que permita tratarlos a todos con levodopa. Sólo consigue autorización para hacerlo con uno y el elegido es Leonard. La expresa autorización escrita de la Sra. Lowe será un requisito indispensable, condición precursora de nuestro actual consentimiento informado.

Los primeros pasos del tratamiento irán enfocados a la titulación de la dosis terapéutica. La levodopa se absorbe a nivel intestinal, pero los aminoácidos presentes en la dieta pueden alterar este proceso. En este film observamos cómo Leonard ingiere la medicación diluida primero en zumo de naranja y luego en leche. La dosis máxima es de 400 mg al día, fraccionada en 2 ó 3 tomas, 30 minutos antes de la comida. En la película constatamos como el Dr. Sayer llega incluso a administrale a su paciente hasta 1 gramo del fármaco, antes de conseguir el tan deseado efecto terapéutico.

Habiéndose librado de su sopor, la posibilidad de dormir y no despertar intranquiliza a Leonard... Pero el Dr. Sayer está decidido a mostrarle a su paciente cómo ha cambiado el mundo mientras "dormía": el rock and roll, las minifaldas, el movimiento hippie, los aviones de las grandes líneas comerciales, la psicodelia..., todo ello envuelto con las voces y acordes de "Time of the season" de The Zombies...



El conflicto permanente entre medicina y economía, un tema recurrente en toda película norteamericana que aborde la financiación privada de determinadas terapias y tratamientos, como ocurre por ejemplo en "El aceite de la vida" (George Miller, 1992), "Prueba de vida" (Dan Ireland, 2009) o "Medidas extraordinarias" (Tom Vaughan, 2010) - todas ellas tratadas previamente en este mismo blog - se convierte aquí también en un problema. 

Administrar levodopa a todos los pacientes hospitalizados en el Bainbridge afectados por encefalitis letárgica, en aras de que puedan disfrutar de cierta normalidad en sus vidas (como el pionero Leonard Lowe) supondría unos 12000 dólares mensuales. Observamos la generosidad de los propios trabajadores de la institución sanitaria (enfermeras, celadores, farmaceutico...), los primeros en realizar sus modestas aportaciones animados por los esperanzadores resultados conseguidos por el Dr. Sayer y su innovadora terapia.

El siguiente paso sería convencer a los patrones y benefactores del hospital... Las escenas más felices de este film transcurren mientras dura la curación temporal de los síntomas de todos los enfermos.



Penelope Ann Miller es Paula

A la par, Leonard descubre por primera vez el amor. Se trata de Paula (Penelope Ann Miller), una joven y bella camarera que visita a su padre en el hospital, donde se encuentra paralizado por las secuelas de una embolia cerebral. Paulatinamente, sus deseos de normalización y libertad comienzan a acarrearle problemas con su entorno. La patología empeora, bien porque la levodopa deja de ser efectiva, o por la propia progresión de la enfermedad.

Los fenómenos "on-off" (periodos de normalidad que se alternan bruscamente con otros de acinesia y temblor) y "wearing-off" (disminución de la función motora justo antes de la dosis siguiente) descritos en los tratamientos prolongados con levodopa están fielmente retratados en esta película.

Leonard comienza a padecer de nuevo discinesias (tics, temblores, rigidez muscular, muecas y contracciones) y más tarde graves dificultades motoras que le impiden caminar. Finalmente, retorna al letargo y a la catatonia iniciales, ante la desconcertada mirada de médicos, enfermeras y pacientes. Progresivamente le seguirán todos los demás: Lucy, Rose (Judith Malina), Bert (Barton Heyman), Frank, Miriam (Anne Meara), Sidney, Rolando (Dexter Gordon)...

CINEFILIA

Dexter Gordon, el consagrado saxofonista de jazz, tiene un pequeño papel en este film, un excepcional pianista sumido en su profundo letargo patológico. Precisamente, en una de las escenas más intimistas, nos brinda la oportunidad de disfrutar de un melancólico solo al piano. Dexter Gordon falleció tan solo 8 meses después del estreno de la película... La banda sonora es obra del compositor Randy Newman.



La Revista de Medicina y Cine de la Universidad de Salamanca publicó en 2007 un artículo muy interesante sobre "Despertares", firmado por la Dra. Jiménez Serranía, de muy recomendable lectura.





4 comentarios:

natalia_paperblog dijo...

Estimado blogger,
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Recibe un cordial y afectuoso saludo,
Natalia

Sergio dijo...

Qué maravillosa película! Muy buen artículo, lo felicito.

Javier Guerra dijo...

Excelente artículo sobre una excelente película.

Mariapia Gago dijo...

Excelente articulo